2005年 BPテキサスシティ製油所爆発事故｜「無災害」の工場が爆発した理由

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2005年3月23日、米国テキサス州のBPテキサスシティ製油所で蒸気雲爆発が起き、15名が亡くなり、約180名が負傷しました。

この事故が特異なのは、直前まで「安全な工場」と評価されていたことです。労働災害（けが）の発生率は業界平均を下回っていました。経営層は、その数字を見て安全だと考えていました。

この誤解が、世界のプロセス安全の考え方を変えます。「労働安全の指標では、プロセス安全は測れない」という認識が、ここから制度になっていきました。

この記事の要点

1. 何が起きたのか

事故が起きたのは、ガソリンの成分を作る異性化（ISOM）装置の中の、ラフィネートスプリッターという蒸留塔です。定期修理を終え、立ち上げの最中でした。

まずここが重要です。この事故は、定常運転中に起きたのではありません。非定常運転――スタートアップの最中に起きています。

手順どおりなら、塔の液面は決められた高さで止めます。ところが実際には、液を入れ続けました。

なぜ気づかなかったのか。液面計が測れる範囲が、塔底のごく一部だけだったからです。液面がその範囲を超えて上がっても、計器は範囲の上限を示すだけで、それ以上は分かりません。

計器が「振り切れている」のか「正常範囲にある」のかを、運転員が判別できる表示になっていませんでした。さらに、独立して警報を出すはずの高液面警報も作動していません。塔は実際には液で満たされていましたが、制御室から見える情報は「まだ余裕がある」でした。

加えて、塔底を加熱していました。液で満たされた塔を加熱すれば、行き場のない液は上へ押し上げられます。

圧力が上がり、安全弁が作動しました。安全弁は設計どおり動いています。問題はその先です。

放出先はブローダウンドラムと、そこにつながる大気開放のスタックでした。フレアではありません。ドラムの容量を超えた炭化水素は、スタックの頂部から噴き上がり、地上に落ちて可燃性の蒸気雲を作りました。

着火源は、近くでアイドリングしていたディーゼル車のエンジンだったとされています。

放出先に除害・回収の設備がなかったという点では、セベソ事故（1976年）と重なります。安全弁は「圧力を逃がす」ためのもので、「安全にする」ためのものではありません。逃がした先をどう設計するかが、安全弁本体と同じだけ重要です。

亡くなった15名は、全員が装置のすぐそばに置かれた仮設トレーラーの中か、その周辺にいた協力会社の従業員でした。爆風でトレーラーが破壊されたためです。

ここが、この事故のもうひとつの核心です。トレーラーにいたのは、ISOM装置の立ち上げには関わっていない人たちでした。その作業に必要のない人が、危険源のすぐ隣に集められていたことになります。

爆発の規模を小さくできなかったとしても、そこに人がいなければ、死者は出ませんでした。「人をどこに置くか」は、装置設計と同じ重みを持つ安全対策です。

米国化学安全・有害性調査委員会（CSB）の調査報告書は、この事故を運転員の操作ミスとして片付けませんでした。組織の問題として結論づけています。

事故後、ベイカー・パネルと呼ばれる独立調査委員会が、BPの米国製油所全体のプロセス安全文化を検証しました。2007年に出されたその報告書も、CSBと同じ方向を指しています。個人の安全と、プロセスの安全は別物であると。

この事故で最も繰り返し語られるのが、指標の取り違えです。

労働災害の発生率は、下がっていました。転倒、はさまれ、切創。それらは確かに減っていた。経営層はその数字を見て、安全に投資した効果が出ていると考えました。

しかし同じ期間、計器は直らず、時代遅れの設備は残り、スタートアップ手順は守られなくなっていた。この劣化は、けがの件数にはまったく現れません。

両者は測っている対象が違います。それどころか、労働災害の数字が良いことが、プロセス安全への注意をそらすという関係すらありました。

生まれたもの	内容
プロセス安全指標（API RP 754）	プロセス安全事象を重大度で階層化し、上位ほど実害、下位ほど前兆として管理する。けがの件数とは別に測る
建屋・仮設物の配置（API RP 752 / 753）	危険源との距離、爆風への耐性、そもそも人を置く必要があるかを評価する
プロセス安全文化の可視化	経営層の関与、異常への感度、報告できる風土を、監査対象として扱う
ブローダウン方式の見直し	可燃性物質を大気開放するスタックから、フレアなど閉じた系への移行