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FTA(フォールトツリー解析)の実務|最小カットセットと、共通原因が壊す掛け算

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HAZOPとFTAは、よく並べて語られます。でも、やっていることの向きが逆です。

HAZOPは「このラインで、何が起こりうるか」を横に広げます。FTAは「この1つの事象は、なぜ起きるのか」を下に掘ります。

そしてFTAの本当の価値は、確率を計算することではありません。「1つ壊れただけで事故になる経路」を見つけることです。

この記事の要点

  • FTAは結果から原因へ下るトップダウンの手法
  • 頂上事象の設定で、9割決まる
  • 最大の成果は数字ではなくミニマルカットセット
  • 1次のカットセットが出たら、設計が負けている
  • ANDゲートを壊すのは共通原因故障。掛け算はすぐ嘘になる

1. HAZOPとFTAは、探索の向きが逆

HAZOPFTA
向き原因 → 結果(ボトムアップ)結果 → 原因(トップダウン)
問い何が起こりうるかこれは、なぜ起きるか
広がり広く、浅く狭く、深く
出発点ノードとずれ(No Flow…)1つの頂上事象
得意抜けのない洗い出し複合要因の構造化
いつ設計レビュー、定期見直し重大シナリオの深掘り、事故調査

だから、この2つは競合しません。HAZOPで洗い出したシナリオのうち、影響が大きいものを選んでFTAで掘る――という順番になります。

2. 頂上事象の設定で、9割決まる

FTAで最も難しいのは、木を描くことではありません。頂上事象(トップ事象)をどう書くかです。

悪い頂上事象なぜ悪いか
「タンクの事故」広すぎる。木が発散して終わらない
「レベル計の故障」狭すぎる。これは基本事象であって、結果ではない
「安全上の問題」何を数えているのか分からない

良い頂上事象は、「起きたかどうかを、後から判定できる」粒度で書かれています。

おすすめの書き方は「設備+状態+(場合によっては条件)」です。「貯槽T-101から、可燃性液体が堤内に溢流する」。これなら、何を数えているかが誰にでも分かります。

3. ANDとOR ― 記号より、意味

ゲート意味設計上の意味
ORゲート下のどれか1つが起きれば、上が起きる弱点が並んでいる。数が増えるほど悪化する
ANDゲート下が全部そろって初めて、上が起きる防護が重なっている。安全設計はここを作る仕事

言い換えると、ANDゲートを増やすのが安全設計、ORゲートが増えていくのが劣化です。

木を描いていてORゲートばかりが並ぶなら、それは防護が薄いという診断結果です。記号の使い分けを覚える前に、この意味を押さえてください。

4. 定性的に使う ― ミニマルカットセット

FTAの成果物として、確率よりも先に出てくるのがミニマルカットセット(最小カット集合)です。

定義は難しくありません。「これが全部そろえば頂上事象が起きる、という基本事象の組み合わせのうち、これ以上減らせないもの」です。

そして実務では、その組み合わせに何個入っているか(次数)だけを見ればほぼ足ります。

次数意味判断
1次それ1つ壊れただけで、事故になる設計として負けている。最優先で潰す
2次2つ重なると事故になる2つが本当に独立か、要確認
3次以上3つ以上必要ひとまず健全

1次のカットセットが出てきたら、そこで手を止めてください。

確率を計算する必要はありません。単一の故障で事故に至る経路があるという事実だけで、対策の理由としては十分です。

これが、FTAは数字を出さなくても価値があると言われる理由です。

5. 定量的に使う ― 数字を入れてみる

簡単な例で、実際に計算してみます。

頂上事象:貯槽T-101から、可燃性液体が溢流する

木の構造はこうなります。

  • [ANDゲート]溢流 = ①過充填が起きる かつ ②高レベル遮断が働かない
  • ① 過充填の要求:0.5回/年(受入れ中に制御系で止まらない)
  • [ORゲート]② 遮断が働かない = レベルスイッチ故障 または ロジック故障 または 遮断弁が閉まらない
基本事象要求時故障確率(PFD)
レベルスイッチ LSHH 故障0.01
ロジックソルバ故障0.001
遮断弁が閉まらない0.02

ORゲートは、値が小さければ足し算で近似できます。

  • ②= 0.01 + 0.001 + 0.02 = 0.031(厳密に解くと0.0308。誤差1%以下
  • 頂上事象 = 0.5 × 0.031 = 約0.015回/年
  • つまりおよそ65年に1回

ORゲートは足し算、ANDゲートは掛け算。基本はこれだけです。

足し算で近似できるのは、値が十分小さいときだけです。0.3や0.5といった値が並ぶと、足し算では1を超えてしまいます。そういう木は、そもそも防護が足りていないというサインでもあります。

6. ANDゲートを壊すもの ― 共通原因故障

ここが、この記事でいちばん伝えたいところです。

ANDゲートの掛け算が成り立つのは、下の事象が互いに独立なときだけです。

さきほどの例に、現実的な条件を1つ加えてみます。

制御用のレベル計と、遮断用のレベルスイッチが、同じノズル・同じ導圧管を使っていたら?

導圧管が詰まれば、①の過充填が起き、同時に②の遮断も働きません。

このとき、木には「導圧管の閉塞」という1次のカットセットが現れます。ANDゲートは絵の上にあるだけで、機能していません。

前提頂上事象の頻度
①と②が独立約0.015回/年(65年に1回
導圧管を共用(閉塞0.05回/年)0.05回/年(20年に1回)

3倍以上悪化します。しかも悪化の原因は、木の上には描かれていません。

二重化しても、共通原因の分は残る

同じことは、機器を二重化したときにも起きます。

PFD 0.02 の機器を2台並列にすれば、単純計算では 0.02×0.02=0.0004。しかし、故障のうち一定割合(β)が共通原因で同時に起きるとすると――

β(共通原因の割合)2重化後のPFD単純計算との差
0(完全に独立)0.0004
0.050.0014約3倍悪い
0.100.0023約6倍悪い
0.200.0043約11倍悪い

二重化の効果は、βで頭打ちになります。同じ型式・同じ設置場所・同じ校正者・同じ電源であれば、βは小さくなりません。

「2つ付けたから100倍安全」という説明を見たら、その2つがどこまで本当に別物かを確認してください。

7. FTAをどこで使うか

場面使い方
設計段階HAZOPで出た重大シナリオを掘り、1次カットセットを潰す
LOPAの入力防護層のPFDを、内部構造から積み上げて求める
SILの検証安全計装機能のPFDavgを、構成要素から計算する
事故調査起きた事象を頂上に置き、「他にどんな経路があったか」を洗う
設備の重要度判定どの機器が多くのカットセットに現れるかを見る

特に事故調査での使い方は、あまり知られていない割に有効です。実際に起きた経路だけを追うと、対策がその経路専用になります。頂上事象を同じにしたまま木を描くと、まだ塞がっていない経路が見えます。

8. 実務での落とし穴

落とし穴どうなるか
頂上事象が曖昧木が発散し、途中で力尽きる
独立を確かめずに掛ける実力より何倍も良い数字が出る
人的要素を入れない「運転員が気づく」を暗黙の前提にしてしまう
展開の深さがバラバラ細かく描いた枝だけ確率が大きく出る
数字が独り歩きする桁の議論だったはずが、有効数字3桁で報告される
作って終わる設備変更後に更新されず、実物と合わなくなる

4つ目は見落とされがちです。枝を細かく描くほど、その枝の確率は積み上がって大きく見えます。木の中で展開の粒度をそろえないと、対策の優先順位が歪みます。

FTAの数字は、桁を見るためのものです。10⁻²か10⁻⁴かを区別するには十分ですが、0.015と0.018のどちらが大きいかを議論する精度はありません。故障率データ自体が、その精度を持っていないからです。

9. 自分の職場で確かめる7つのこと

  • 過去に描いたFTAの頂上事象は、後から判定できる書き方ですか。
  • 1次のカットセットは出ていませんか。出ていたら、対策済みですか
  • ANDゲートの下の事象は、本当に独立ですか。ノズル・電源・空気源・校正者を共有していませんか
  • 制御用と遮断用の計器は、別々に取り出していますか。
  • 二重化の効果を、単純な掛け算で説明していませんか。
  • 木の中で、枝の展開の深さはそろっていますか。
  • 設備を変更したあと、FTAを更新しましたか。

まとめ

  • FTAは結果から原因へ下る。HAZOPとは向きが逆で、競合しない
  • 頂上事象は「後から判定できる」粒度で書く
  • ORは足し算、ANDは掛け算。ANDを増やすのが安全設計
  • 1次のカットセットが出たら、確率を計算するまでもない
  • 共通原因があると掛け算は崩れる。二重化の効果はβで頭打ちになる
  • 出てくる数字は桁を見るためのもの

FTAで「なぜ起きるか」を掘ったら、次に問うのは「起きたあと、どう分岐するか」です。そこを扱うのがETA(イベントツリー解析)です。

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参考文献

※本記事中の故障率・PFDの数値は、手法の考え方を説明するための仮の値です。実際の評価では、自社の保全実績や公開されている信頼性データベースの値を、適用条件を確認したうえで用いてください。