2023年デンカ青海工場配管破裂事故｜湿潤は、維持されていなかった

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2023年6月14日午前9時5分。デンカ青海工場で、協力会社の作業員が配管を電動のこぎりで切っていました。

爆発したのは、切っていた場所ではありません。約2.9m離れた、別の作業員が手で支えていたエルボ部でした。

1名が亡くなり、2名が負傷。3名とも工事施工会社の従業員です。

そしてこの事故は、2014年の三菱マテリアル四日市と同じ形をしています。安全にするための処理が、乾かされたことで危険になった。9年後に、別の会社で、別の物質で、同じことが起きました。

この記事の要点

配管内壁のスケールはCP-NOxダイマーという爆発性物質だった
湿っていれば最も安全な等級。乾くと「強く叩くと爆発する」等級に変わる
水洗して湿潤にしたあと、薬傷防止のためドライ窒素を流した。短時間で乾いた
着火源は電動のこぎりの刃先の熱（150℃以上）。スケールは約100℃で発火する
スケールが増えていたのに、運転条件が基準値内だったため追究されなかった

本記事は、デンカが公開している事故調査最終報告書（2024年1月11日）に基づいて整理しています。社外有識者4名を含む委員会が、9回の会議を経てまとめたものです。

1. なぜ配管を交換しようとしたのか
2. 爆発したのは「スケール」だった
3. 湿っていれば、最も安全だった
4. 湿潤は、維持されていなかった
5. 電動のこぎりの熱で、2.9m先が爆発した
6. 「この設備は安全」という思い込み
- 情報は、あった
7. 9年前に、同じことが起きていた
8. 自分の工場で確かめる6つのこと
まとめ
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参考文献

1. なぜ配管を交換しようとしたのか

まず、この工事の目的から押さえます。ここが重要です。

報告書によれば、工事は「一部の配管内壁に付着しているスケール（付着物）を洗浄しやすくするために」行われました。

つまり、スケールが問題だと分かっていて、対処するための工事でした。危険を無視して作業していたわけではありません。それでも事故になっています。

そしてもうひとつ、背景があります。2022年10月の定期修理以降、配管内壁に付着するスケールが増えていました。2009年の操業開始以降、初めて見られた現象です。

報告書はこう書いています。

「運転条件が基準値内であったために、スケール増加要因が深く追究されなかった」

これは、多くの現場に当てはまる話です。

温度も圧力も流量も、管理値の中に入っている。それでも「いつもと違うこと」が起きている。計器が正常を示している限り、この違和感は議題になりません。

実際、報告書の再発防止対策には「“いつもと違う”と感じたら、月例の事業所長報告会等で審議し、事業所内関係者に周知する」という項目が入っています。

2. 爆発したのは「スケール」だった

事故後の分析で、スケールの正体が特定されました。

CP-NOxダイマー――クロロプレンモノマーと窒素酸化物（NOx）が結合した物質の二量体です。

できる仕組みも解明されています。重合禁止剤から発生するNOが、酸素が共存する条件でクロロプレンモノマーと反応して生成する。

重合を防ぐために入れている薬剤が、別の危険物を作る原料になっていたことになります。

そして報告書は、率直にこう記しています。

「スケールがCP-NOxダイマーであること及びその危険性は、事故原因調査で初めて判明した」

3. 湿っていれば、最も安全だった

委員会は、実際に採取したスケールで感度試験を行いました。その結果が、この事故のすべてです。

試験	湿潤状態	乾燥状態
落つい感度（5kgの鉄槌を落とす）	JIS 8級（最も危険性が低い等級）	JIS 5級意識的に強く叩くと爆発
摩擦感度	JIS 7級（最も危険性が低い等級）	JIS 6級注意すれば取扱い可

湿っていれば、最も安全な等級です。デンカにも「スケールは湿潤状態にすれば安全に取り扱える」という経験的な認識があり、協力会社にも共有されていました。

その認識は、正しかったのです。正しくなかったのは、次の一点でした。

4. 湿潤は、維持されていなかった

事故前日から当日にかけての作業を追います。

日時	作業
6/13 10:00頃	移送配管の液抜き処置を開始
6/13 14:00頃	液切れを確認し、窒素で配管を置換
6/13 15:00頃	配管の水洗を開始（＝スケールを湿潤状態にした）
6/14 04:00頃	水洗を停止し、ドライ窒素で水切置換を開始
6/14 06:30頃	水切り終了、窒素置換を停止
6/14 08:40頃	配管交換作業許可証を発行
6/14 09:00頃	作業前ミーティング後、配管の取り外し作業を開始
6/14 09:05頃	配管破裂（爆発）

水洗のあと、ドライ窒素で水を切っています。この判断にも理由がありました。

「湿潤下における有機物の液だれによる薬傷（皮膚の炎症）を防止するため」

作業者を薬傷から守るための処置です。安全対策として行われました。

そして、事故以前の認識はこうでした。

「事故以前は、スケール類は、一旦湿潤状態にすれば、湿潤状態が維持できていると考えられていた」

ところが事故後の実証実験で、事故当日と同じ条件（窒素流速5m/s）では湿ったスケールが短時間で乾燥することが判明します。

「湿らせれば安全」は正しい。しかし「一度湿らせれば湿ったままである」は正しくありませんでした。安全条件を作ることと、それを維持することは別の管理です。湿潤が安全条件なら、着手直前に湿っていることを確認する手順が要ります。

5. 電動のこぎりの熱で、2.9m先が爆発した

着火源についても、委員会は数値で示しています。

セーバーソーの切断時、刃先は150℃以上に発熱した
スケール（CP-NOxダイマー）は、約100℃になれば発火する

切込みが配管の内面に達したあたりで、内側のスケールに火がついたと推定されています。

そして切断箇所そのものは破裂していません。爆発したのは2.9m離れたエルボ部でした。理由は、そこにスケールが多く付着していたと推定されるからです。

着火した場所と、爆発した場所は違いました。

亡くなったのは、切っていた人ではなく、2.9m先で配管を支えていた人です。「火気を使う場所から離れていれば安全」という感覚では、この事故は防げません。配管の内側はつながっています。

6. 「この設備は安全」という思い込み

報告書の背景要因の章に、印象的な一文があります。

「デンカでは、1962年にクロロプレンゴムの製造開始以降、大きな事故もなく運転されてきた。関係者は長年事故がなかったことから、この設備は安全であるという『思い込み』があったように感じる」

60年間、事故がなかった。それが安全の証明として受け取られていた、という指摘です。

この構図は、BPテキサスシティで「労働災害の指標が良好だから安全だ」と誤認したことと同じです。事故が起きていないことは、安全であることの証明にはなりません。

2005年 BPテキサスシティ製油所爆発事故｜「無災害」の工場が爆発した理由

情報は、あった

さらに重いのが、この記述です。

「自社のインシデント、および他社の類似事故発生から、20〜30年が経過している。当時の技術者はこの情報を知っていたが、次の世代にまで継承できていなかった」

過去に、海外の同業他社でも、デンカ青海工場でも、類似の事故やインシデントが起きていました。知っている人はいた。しかし、次の世代には渡らなかった。

委員会は、これをデンカ固有の問題にしていません。

「技術・技能継承は、デンカに限らず多くの化学企業に『共通する課題』である」

PM-19 safety-culture-and-process-safety-capability

安全文化とは何か？保安力＝安全基盤×安全文化で考える、劣化のサインと現場でできること

7. 9年前に、同じことが起きていた

ここで、2014年の三菱マテリアル四日市工場の事故を並べてみます。

	三菱マテリアル（2014）	デンカ（2023）
作業	熱交換器の開放洗浄	配管の切断・取替
危険物	クロロシランポリマー類の加水分解生成物	CP-NOxダイマー（配管内壁のスケール）
安全処理	加湿窒素ブローで加水分解	水洗で湿潤状態に
その後	3日間のドライ窒素ブロー	ドライ窒素で水切り
着火源	フランジ面の打撃	電動のこぎりの刃先の熱
共通する教訓	乾燥させたことで、危険性が跳ね上がった