化学プラント大全 
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1984年12月2日の深夜、インド中部の都市ボパール。ユニオンカーバイド・インディア社の農薬工場から、猛毒ガスが流れ出しました。
ガスは工場のすぐ隣に密集していた住宅地へ、風に乗って広がっていきます。住民は眠っていました。
史上最悪の化学災害です。犠牲者の数は諸説ありますが、直後の死者だけで数千人、後遺症を含めた死者は1万5千人を超えるという推計が広く示されています。
この事故を読むうえで大事なのは、「インドだから」でも「昔だから」でもありません。安全装置が一つずつ止まっていった過程は、いまの日本の工場でも起こり得る形をしています。
この記事の要点
- MIC（猛毒の中間体）の貯蔵タンクに水が入り、暴走反応が起きた
- 止めるための設備は4段階あった。その4つとも機能しなかった
- 1つずつ止まったのではない。「経営が苦しい」という共通原因で同時に劣化していた
- そもそもMICを大量に貯蔵する必要があったのかが最大の問い
- この事故がCCPS設立の契機となり、プロセス安全は「技術」から「マネジメント」へ広がった
1. MICという物質を知っておく
この事故は、物質の性質を知らないと理解できません。先にそこを押さえます。
MIC（メチルイソシアネート）は、農薬（カルバメート系殺虫剤）を作るための中間体です。それ自体が製品ではなく、次の工程へ渡すための「途中の物質」でした。
| 性質 | 意味すること |
| 常温付近で液体（沸点 約39℃） | 少し温まるだけで沸騰する。だから冷やして貯蔵する |
| 吸入毒性がきわめて高い | 低濃度でも呼吸器・眼を強く侵す |
| 水と激しく反応し、発熱する | 水が入ること自体が事故の起点になる |
| 反応が進むと自己重合しやすい | 発熱が発熱を呼び、暴走する |
| 蒸気は空気より重い | 地面を這って広がる。逃げ場が低い場所ほど危険 |
「沸点39℃」と「水と発熱反応する」が同時に成り立つ物質を、常温の環境に大量に置いている。この時点で、冷凍設備は快適さのための装置ではなく、安全のための防護層です。止めてよいものではありません。
暴走反応がなぜ止まらなくなるのかは、こちらで解説しています。
2. その夜、何が起きたのか
タンクに水が入った
約40トンのMICを貯蔵していたタンク（E610）に、水が入りました。
水がどう入ったかについては、いまも複数の説があります。配管の洗浄水が隔離不十分なラインを通って入ったとする説と、運営会社側が主張した意図的な混入説です。
ただし、プロセス安全の教訓としては、この論争はあまり重要ではありません。どちらの説をとっても、「水が入ったら暴走する物質を、水が入り得る系に、大量に、防護設備を止めた状態で置いていた」という事実は変わらないからです。
温度と圧力が上がった
水とMICの反応は発熱です。温度が上がれば反応が速くなり、さらに発熱する。典型的な暴走反応の入り方です。
沸点39℃の液体が温められれば、当然、圧力が上がります。運転員は計器の異常に気づきますが、そのときにはもう手遅れでした。
そして安全弁が作動し、約40トンのMICが大気へ放出されます。
3. 4つの防護層は、なぜ全部だめだったのか
ここがこの事故の核心です。ボパールの工場に、安全設備がなかったわけではありません。むしろ、設計上は何段階も用意されていました。
| 防護層 | 本来の役割 | その夜の状態 |
| ① 冷凍設備 | タンクを低温に保ち、反応も蒸発も抑える | 停止していた（冷媒が他用途へ転用されていたとされる） |
| ② 除害塔 （ベントガススクラバー） | 放出ガスを苛性ソーダで中和する | 待機状態で、量に対して能力も不足 |
| ③ フレアスタック | 可燃分を燃やして無害化する | 配管が腐食し、使えなかった |
| ④ 水カーテン | 放出ガスに水を吹き付けて洗い落とす | 放出点の高さまで水が届かなかった |
4つあって、4つとも効かなかった。確率の掛け算をすれば、こんなことは起きないはずです。それでも起きました。
なぜ掛け算にならなかったのか
答えは単純です。4つの層が、独立していなかったからです。
この工場は、事故当時、生産量の低迷と経営難のなかにありました。人員が削減され、保全予算が絞られ、教育が薄くなっていた。
すると何が起きるか。冷凍設備が止まる理由と、フレアが腐食したまま放置される理由と、除害塔が待機のままだった理由は、すべて同じです。「そこに手が回っていなかった」。
共通原因（コモンコーズ）とは、こういうことです。
層をいくつ重ねても、それらが同じ電源・同じ計器・同じ保全予算・同じ組織の関心に依存していれば、独立した防護層ではありません。1つが倒れる理由は、他も倒す理由になります。
独立防護層（IPL）として数えてよい条件は、こちらで詳しく扱っています。ボパールは、この考え方が生まれた背景そのものです。
4. なぜ被害がここまで広がったのか
放出そのものと、犠牲者の数は別の問題です。被害を桁違いにした要因が4つあります。
① そもそも量が多すぎた
MICは中間体です。作ってすぐ次の工程で使えば、貯蔵する必要はありません。
それでも大量にタンクに置かれていたのは、生産計画の都合です。そして、そこにあった量が、そのまま放出量になりました。
フリックスボローから生まれた言葉が、ここでも当てはまります。「そこにないものは、漏れない」。
② 工場の隣に人が住んでいた
工場の周囲には、密集した住宅地が広がっていました。危険源と人との距離が、ほとんどなかった。
この構図は、日本でも他人事ではありません。建設時は郊外だった工場の周りに、数十年かけて住宅が建つ。距離は、放っておくと縮みます。
③ 深夜だった
住民は就寝中でした。異常に気づくのが遅れ、気づいたときには周囲がガスに包まれていた。
しかもMICの蒸気は空気より重く、低い場所に溜まります。寝ている人の高さは、まさにそこです。
④ 逃げ方も、治し方も、知られていなかった
住民は、隣の工場が何を扱っているかを知りませんでした。だから、どちらへ逃げればいいかも分からなかった。風上へ逃げるべきところを、ガスの流れる方向へ走った人も多かったとされています。
医療機関も同様です。MICへの曝露にどう対処すべきかの情報がなく、初期治療が手探りになりました。
リスク情報を外に出すことは、企業の善意ではなく、被害を減らす技術です。セベソ指令から始まり、住民の「知る権利」が制度化されていく流れは、ボパールで決定的になりました。
5. この事故が変えたもの
| 生まれたもの | 内容 |
| CCPSの設立（1985年） | 米国化学工学会にプロセス安全センターが設置され、体系化が始まった。のちのRBPSにつながる |
| プロセス安全＝マネジメント | 設備を良くするだけでは足りない。組織・予算・人が安全を決めるという認識が定着した |
| 本質安全の徹底 | 危険な中間体は貯めない。必要な時に必要な量だけ作る（オンデマンド化） |
| 地域への情報開示 | 米国のEPCRA（緊急計画・地域住民の知る権利法）など、周辺住民への情報提供が制度化 |
| 休止・待機設備の管理 | 「止めてある安全設備」は、防護層として数えられない |
いま私たちが使っているRBPSの20要素は、この事故のあとに整えられた体系です。
6. 自分の工場で確かめる5つのこと
- いま「止めてある」安全設備はありますか。それを止めたことを、誰が承認しましたか。いつ戻しますか
- 複数ある防護層は、本当に独立していますか。同じ予算・同じ担当・同じ点検周期でぶら下がっていませんか
- その中間体は、なぜ貯めているのですか。減らせない理由は、技術的な理由ですか、それとも生産計画の都合ですか
- 水と激しく反応する物質を扱っていますか。その系に水が入り得る経路を、全部挙げられますか
- 工場の外に、何がありますか。そこにいる人は、何が漏れたらどちらへ逃げればいいか知っていますか
1番目が、この事故の入口でした。安全設備を止めた記録は、止めたその日には誰も重大だと思っていません。
まとめ
- 1984年12月2日深夜、インド・ボパール。MIC貯蔵タンクに水が入り、暴走反応で約40トンが大気放出された
- 冷凍設備・除害塔・フレア・水カーテンの4層すべてが機能しなかった
- 偶然ではない。経営難という共通原因で、4つが同時に劣化していた。層は独立していなかった
- 被害を桁違いにしたのは、貯蔵量・立地・深夜・情報の欠如
- この事故からCCPSが生まれ、プロセス安全は技術からマネジメントへ広がった
ボパールが突きつけているのは、「防護層は、数えた瞬間の姿のまま残ってはいない」ということです。書類上は4層でも、実際に何層あるかは、今日の現場を見なければ分かりません。
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参考文献
- Center for Chemical Process Safety / AIChE 著、化学工学会 SCE・Net 安全研究会 訳『若い技術者のためのプロセス安全入門』丸善出版、2018年
Amazonで見る - 安全工学会 監修『実践・安全工学シリーズ2「プロセス安全の基礎」』化学工業日報社、2012年、第1章「欧米における重大事故と行政の対応」
Amazonで見る - CCPS（Center for Chemical Process Safety, AIChE） ※本事故を契機に1985年設立
※犠牲者数は調査主体によって大きく異なり、本記事では広く引用されている推計の幅を示しています。水の混入経路についても複数の説があり、本記事では確定した事実として断定していません。
